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三、方法：結(jié)合患者的體位向患者介紹和示范如何進行有效咳嗽?；颊咭话悴扇∽唬眢w稍前傾，雙臂可支撐在膝上，以放松腹部肌肉利于其收縮。然后指導患者以腹式呼吸深吸氣，屏氣3—5秒后進行2—3次短促有力咳嗽，運用腹肌的有力收縮將痰液咳出。如無痰者做兩次短而有力的咳嗽，做完咳嗽后休息。每次咳嗽次數(shù)不宜過多，根據(jù)體力情況，一般每次咳嗽2—3次，每日練習4—5次。

三、胸式呼吸訓練

（一）、目的

掌握有效的呼吸方法，增加肺活量，預防肺部并發(fā)癥。

（二）適應證

腹部手術后、腹部外傷等患者。

（三）方法

囑患者仰臥位或坐位，將手貼于胸廓，讓患者呼氣末用手輕壓胸廓，吸氣時，有意鼓起胸廓，同時盡量使腹部在呼吸過程中保持靜止。如此反復練習。每次15分鐘。

四、腹式呼吸訓練

（一）、目的

改善肺功能狀態(tài)和缺氧程度。

（二）適應癥

開胸術后、胸外傷、肺部疾病等患者。

（三）方法

可采用臥、坐、立位練習，以吸鼓呼縮的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動，呼氣時稍用力壓腹部，腹部盡量回縮，吸氣時則對抗手的壓力將腹部鼓起，同時要注意吸氣時用鼻深呼吸，呼氣時則用口緩慢呼氣，呼氣時間要比吸氣時間長1~2倍，初始5分鐘/次，漸增加至10~15分鐘/次，2~3次/天。

五、術后下床活動訓練

一、目的：通過訓練使患者恢復最佳活動功能，盡早下床活動，減少術后并發(fā)癥。

二、適應癥：腹部、胸部等影響術后下床活動的患者。

三、方法

1、根據(jù)患者的活動能力制訂訓練計劃，循序漸進。

2、先指導患者每日做3次四肢的主動和被動活動訓練，隨病情好轉(zhuǎn)和肌張力的增加，逐步增加肢體活動量。

3、訓練患者的平衡和協(xié)調(diào)能力方法：ａ鼓勵患者從床上活動開始練習，順序為：床上坐起----床邊坐起----扶床活動ｂ患者肢體動作的協(xié)調(diào)練習：先開始訓練近端肌肉的控制能力，然后訓練遠端肌肉的控制能力。ｃ訓練患者平衡能力：坐位時著力點為臀部，學會用雙手或健肢支撐坐起。ｄ讓患者坐起在床沿擺動腿部數(shù)分鐘。ｅ訓練患者下床時，使用輔助器具或由他人攙扶。ｆ讓患者沿床邊走動十步至數(shù)十步。ｇ脫離器具慢步行走。

六、胸部叩擊訓練

（一） 目的

振動氣道內(nèi)分泌物，以利于排出。

（二） 適應癥

胸部疾患、長期臥床者。

（三） 方法

胸部扣擊法，扣擊是避開乳房、心臟和骨突部位，患者側(cè)臥位，扣擊者使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地扣擊胸壁、每次扣擊5~15分鐘，在餐后2小時至餐前30分鐘完成。扣擊時力度適中，以不引起患者疼痛為宜。

一、術前常規(guī)健康指導

（一）心理指導

熱情主動的接待患者，幫助患者盡快適應患者角色。態(tài)度和藹，關心和尊重患者；多與患者溝通，了解引起負面情緒的原因，介紹成功病例，通過患者現(xiàn)身說法減少患者的焦慮和恐懼；以認真的工作態(tài)度、嫻熟的技術贏得患者及家屬的信任；向患者說明本次手術的重要性，術中、術后可能出現(xiàn)的情況以及手術中如何配合醫(yī)護人員。緩解患者的緊張情緒，對手術充滿信心；知道患者配合、完善術前常規(guī)檢查，保持情緒穩(wěn)定。

術后常規(guī)健康指導

（一）心理指導

護士長首先向患者祝賀手術順利，感謝患者手術中的配合，但術后傷口疼痛、各種引流管的安置都使患者感到緊張、恐懼、不安等心理。護士應根據(jù)術后具體情況及出現(xiàn)不適的原因做好患者和家屬的解釋工作，減輕患者的心理負擔，使患者得到充分的休息。

術前常規(guī)健康指導

（一）心理指導

熱情主動的接待患者，幫助患者盡快適應患者角色。態(tài)度和藹，關心和尊重患者；多與患者溝通，了解引起負面情緒的原因，介紹成功病例，通過患者的現(xiàn)實說法減少患者的焦慮和恐懼；以認真的工作態(tài)度、好的技術贏得患者及家屬的信任；向患者說明本次技術的重要性。術中可能出現(xiàn)的情況以及手術如何配合醫(yī)護人員。緩解患者的緊張情緒，對手術充滿信心；指導患者配合、完善術前常規(guī)檢查，保持情緒穩(wěn)定。

二、飲食指導

沒有特殊禁忌的術前患者應鼓勵進食富含高蛋白、高熱量、各種維生素的平衡膳食。提高機體的抵抗力，以最佳的營養(yǎng)狀態(tài)迎接手術，但是有以下疾病的患者應注意：

1：患肝臟疾病的患者

（1）、所有患肝臟疾病的患者均應禁飲酒類飲料。

（2）、伴有肝硬化的患者應進高蛋白、高糖和含充足維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚肉，豆制品、各種新鮮蔬菜等。

（3）伴有門脈高壓癥的患者飲食應禁辛辣、刺激、粗糙、堅果、過熱的食物。

（4）、合并有腹水的患者要控制鹽的攝入量，每天小于5g ,同時控制水量，飲水量以前一天尿量加500ml為宜。

2、患膽石癥患者飲食應注意

（1）、少進刺激的碳酸飲料、酒精等促進胃液分泌的食品。胃液刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。

（2）、早、中、晚三餐要定時進食，特別應注意早餐的攝取入，以免膽汁排泄不規(guī)則，膽汁濃縮易形成結(jié)石。

（3）、豆腐等含鈣高的食物不宜與菠菜等草酸高的蔬菜一同煮食以免它們結(jié)合形成草酸鈣，產(chǎn)生結(jié)石。

（4）不應食用動物性脂肪豐富的肥肉、蛋、奶油、豬油、肝等食物。

（5）飲食應以清淡、含各種營養(yǎng)物質(zhì)的平衡膳食為宜，如糙米、魚肉、瘦肉、蔬菜、水果。

3、患胃腸疾病的患者應注意

（1）禁食辛辣、碳酸飲料、酒精、過冷、過熱食物。

（2）應進清淡、軟的食品，如面食、稀飯、牛奶等。

（3）少食多餐。每日根據(jù)情況進食4~6次。

4血管疾病患者應注意

（1）禁忌煙、酒、辛辣等刺激性食品。

（2）少進動物脂肪高的肥肉、內(nèi)臟、奶油等食品。

（3）控制鹽的攝入，每日控制在10g以下，以免水滯留，引起血壓升高。

（4）多食水果、蔬菜，蔬菜可用香油伴食，以保持排便通暢，避免增加腹內(nèi)壓力。

三胃腸道準備指導

根據(jù)手術的種類、方式、部位、范圍不同，術前給予不同的飲食。

（1）如腸道手術患者，術前應給予少渣飲食。非腸道手術患者，一般不限制飲食。但在手術前12h禁食，4~6h禁飲。

（2）胃腸道手術及上腹部大手術，應放置胃管。

（3）除急腹癥手術患者嚴禁灌腸外，普通患者手術前晚常規(guī)用甘油灌腸劑一次或遵醫(yī)囑清潔洗腸，以防術中患者麻醉后肛門括約肌松弛，糞便排出，增加手術污染的機會。腹部手術患者灌腸還可防止術后發(fā)生腹脹。

四呼吸道準備指導

術后患者常因傷口疼痛，不愿做深呼吸或咳嗽排痰，再加上麻醉的影響，易發(fā)生肺不張、肺炎。因此術前應練習深呼吸及有效咳痰方法，防止術后并發(fā)癥。

1、長期吸煙者，住院后應立即戒煙，對有吸煙嗜好患者，應勸其停止吸煙，以免呼吸道黏膜受到尼古丁的刺激而使痰液分泌過多，手術后發(fā)生痰阻氣道的現(xiàn)象。

2、注意保暖，預防感冒，防止咳嗽。

五、術前適應性訓練的指導

見“住院能力訓練”

六、入手術室前指導

術前1天患者應淋浴、理發(fā)、剃須、剪指甲、更衣，不能自理者由護士協(xié)助。按手術部位做好手術區(qū)域皮膚準備工作，剔除汗毛，預防術區(qū)切口感染。

接手術前協(xié)助患者更衣，排空小便，下腹部手術、盆腔手術及手術在4小時以上者均應放置導尿管，并妥善固定。取下假牙、眼鏡、發(fā)夾、飾品、手表及貴重物品交家屬保存。

二、術后常規(guī)健康指導

（一）心理指導

護士首先向患者祝賀手術順利，感謝患者手術中的配合，但術后傷口疼痛、各種引流管的安置都使患者感到緊張、恐懼、不安等心理。護士應根據(jù)術后具體情況及出現(xiàn)不適的原因做好患者和家屬的解釋工作，減輕患者心理負擔，使患者得到充分的休息。

（二）臥位指導

待麻醉作用消失，血壓平穩(wěn)后應根據(jù)不同手術部位和治療需要安置合適的臥位，以減少不適和并發(fā)癥的發(fā)生。

1頭面部手術后取高坡臥位，將床頭墊高15~30cm，有利于頭面部的的血液循環(huán)，預防顱腦手術后腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

2頸、胸、腹手術后取半臥位，有利于呼吸運動和血液循環(huán)，促進傷口愈合，有利于引流，如胸液、膽汁，尤其是患腹膜炎時可引流腹腔炎性滲液，減少毒素吸收減輕中毒癥狀，預防隔下感染，放松腹肌減輕腹部傷口疼痛。長期取半臥位的患者，要經(jīng)?；顒酉轮乐轨o脈血栓形成。

3四肢手術后取平臥位，患肢抬高應高出心臟平面約15厘米，有利于靜脈血液回流，減輕肢體腫脹和傷口疼痛。

（三）飲食指導

術后飲食的恢復視手術和患者具體的情況而定。

1、腹部手術尤其是胃腸道手術后需禁食1~3天，待胃腸功能恢復、肛門排氣后，開始進少量流質(zhì)飲食，第7~9天可過渡到軟食，術后10~12天開始普食。

2、非腹部手術后，局部麻醉和無任何不適者術后可按需進食。

3、珠網(wǎng)膜下隙麻醉和硬脊膜外腔麻醉者術后6h可根據(jù)需要適當進食。

4、全麻術后，待完全清醒，無惡心、嘔吐后方可進食，先給予流質(zhì)飲食，以后視情況改為半流食或普食。

5、在保證一定能量的基礎上，可選擇高蛋白和富含維生素C的食物，以刺激消化液分泌和腸蠕動。當患者進食不足或不能進食時，應有靜脈供給充足的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素，必要時早期提供腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持。

（四）傷口護理指導

1、手術后要密切觀察傷口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及感染的征象。若傷口有滲血、滲液及時報告通知醫(yī)務人員更換敷料，滲血可加呀壓包扎止血。若出血量多，及時通知醫(yī)生處理。對煩躁、昏迷的患者和患兒，須使用約束帶，防止脫落敷料。

2、一般情況下，傷口敷料沒有侵濕，不需要每天換藥，過勤的換藥反而會影響傷口的愈合。

3、換藥是無菌操作，醫(yī)生均需要戴口罩、帽子進行，所以換藥時家屬不要靠近，防止交叉感染。

4、關于活動對傷口的影響。術后傷口至少都進行了三層以上的縫合，在護士指導下的活動是不會引起傷口裂開的。

5、拆線后24~48小時后可沐浴。

（五）引流管護理指導

根據(jù)不同的需要，術中可能在切口、體腔和空腔內(nèi)臟器官內(nèi)放置各種類型的引流物。對留置多根引流管者，應區(qū)分各種引流管的引流部位和作用，做好標記并妥善固定。經(jīng)常檢查管道有無堵塞或扭曲，保持引流通暢。每天觀察引流液的量和性狀變化。根據(jù)引流量和病情決定拔除時間。一般切口膠片引流在術后1~2日拔除，煙卷引流在術后4~7日拔除。作為預防性引流滲血用的腹腔引流物，若引流液少，可于術后1~2日拔除。胃腸減壓管在腸功能恢復、肛門排氣后拔除，其他引流管視具體情況而定。

1、胃管（胃腸減壓）為了手術的需要，95%以上腹部大手術患者均需放置胃管。胃管是侵襲性操作，對患者的鼻黏膜、咽喉部有一定損傷，所以在放置胃管期間內(nèi)患者及家屬應注意以下幾點：

（1）在安置胃管前患者應全身放松，安置過程中配合護士做吞咽動作，避免做嘔吐動作，可張開嘴做深呼吸。

（2）安置胃管期間可用溫開水，淡茶水或漱口水，漱口每2~4h一次，感口唇干燥時可用無色唇膏涂抹，切忌用棉簽涂擦，因脫脂棉簽涂擦會使口唇干裂。

（3）長期安置胃管的患者可適當含服潤喉片。

（4）將胃腸減壓器放置于低處，以利于引流。

（5）保持胃腸減壓管道通暢，防止打折、扭曲、受壓和脫出。

2、腹腔引流管腹部手術患者常需放置腹腔引流管，對有腹腔引流管的患者及家屬應了解以下幾點相關內(nèi)容：

（1）引流袋會妥善固定在床沿下，并放置于患者的手臂下面。

（2）引流袋不能放置于地上，以免污染。

（3）引流袋不要高于腹壁引流管口，以防止引流液倒流。

（4）起床時將引流袋別在衣服上，防止滑脫。

（5）家屬不能傾倒引流液。

（六）術后排便、排氣指導

1、患者手術后排便、排氣困難的原因

（1）麻醉可抑制排尿、減緩腸蠕動。

（2）術中操作，特別是腹部手術后，可以直接影響腸蠕動功能。

（3）術后切口的疼痛、患者不習慣床上排便等因素，都會影響患者的排便。

2、緩解手術后排便、排氣困難的方法

（1）手術前一天練習在床上排便。

（2）術后盡早活動，腹部手術的患者可用腹帶保護傷口。

（3）根據(jù)情況盡早拔除尿管。

（4）能進食后應多飲水，食新鮮蔬菜、水果，如香蕉、紅薯等促進排尿和排便。

（七）活動指導

腹部手術通常為肝臟疾病、膽道疾病、胰十二指腸疾病等。往往大手術、手術時間長，對患者全身影響大，術后引流管多，再加上麻醉可減慢腸蠕動功能，而導致患者不愿活動，易造成：

（1）呼吸變淺，痰液聚積不易咳出，引起墜積性肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥。

（2）腸蠕動減慢，引起腹脹甚至腸粘連、腸梗阻。

（3）臥床使血流緩慢，導致血栓形成的危險。

術后活動方法：

1、術后6—24小時

（1）、呼吸運動：患者雙目微閉，用鼻吸氣，呼吸比為2：1或3：1，每4小時一次，每次做1—2遍。

（2）、上肢運動：手指—肘關節(jié)—肩關節(jié)分別做屈伸動作，每天2次，每次做10遍。

（3）、下肢運動：足趾—踝關節(jié)—髂關節(jié)分別做屈伸、內(nèi)翻、外翻動作，每天兩次，每次10遍。

2.術后24—72小時

（1）、深呼吸：呼吸比2：1或3：1，每2小時做1次，每次5遍。

（2）、上肢運動：上肢屈伸、拉等運動，每天2—3次，每次10---20遍。

（3）下肢運動：下肢進行屈伸、拉等動作，可練習下床活動，先從床上做起----床邊站立----扶床行走，每天2---3次，每次15----20分鐘。

3．術后72小時由第二階段的基礎上逐漸增加患者的活動時間和強度，增加步行速度和距離，循序漸進。

三、術后常見不適的宣教

1、疼痛外科手術后術區(qū)切口的疼痛，往往是患者麻醉清醒后的第一感覺，術后疼痛主要是周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增高導致的。術后止痛的目的在于抑制或逆轉(zhuǎn)傳入神經(jīng)沖動引起的中樞神經(jīng)元興奮性的改變，而不是要求達到生理和病理痛覺的完全消失，所以如果我們要求術后完全不痛是不現(xiàn)實的。可以指導患者采取以下方法減輕疼痛：

（1）增進交流，放松心情，指導患者深呼吸、聽音樂等分散注意力。

（2）根據(jù)患者自身需求使用鎮(zhèn)痛泵。

（3）遵照醫(yī)囑給予止痛藥物。

（4）術后6~24h后，病情穩(wěn)定，采用半臥位，減輕腹部傷口張力。

（5）頸部手術后頸部應減少活動。

2、惡心、嘔吐術后惡心、嘔吐常由于麻醉作用引起，腹部手術也可導致。可采取的方法有：

（1）患者嘔吐時頭應偏向一側(cè)，防止誤吸入氣管。

（2）嘔吐后用溫開水、淡茶水或漱口水清潔口腔，以免增加口腔異味，再導致惡心。

（3）可用手壓合谷穴的方法亦有作用。

（4）根據(jù)情況用止吐藥物。

3、腹脹術后早期腹脹常是由于胃腸道蠕動受抑制，腸腔內(nèi)積氣無法排出所致。隨著胃腸功能的恢復，肛門排氣后癥狀可緩解。病情允許可適當增加活動量，促進胃腸道功能恢復。若術后數(shù)天仍無肛門排氣、腹脹明顯應通知醫(yī)生給予處理。

4、呃逆可能是神經(jīng)中樞或膈肌受刺激引起，早期可壓迫眶上緣，抽吸胃內(nèi)積氣、積液給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等措施。上腹部手術患者若出現(xiàn)頑固性呃逆，要警惕膈下積液或感染的可能，醫(yī)生通過做B超等檢查明確病因。

5、尿潴留常因麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起尿道括約肌反射性痙攣以及患者不習慣床上使用便器引起。對術后6~8小時尚未排尿，或雖排尿但尿量少、次數(shù)頻繁者，應警惕有尿潴留的發(fā)生，先穩(wěn)定患者的情緒，使用熱敷、輕柔按摩膀胱區(qū)，聽流水聲等多種方法誘導排尿，病情允許還可協(xié)助患者下床排尿，上述措施無效時行無菌導尿術，第一次放尿不得超過1000ml。

6、發(fā)熱發(fā)熱是術后最常見的并發(fā)癥，由于手術中組織損傷、滲血滲液的吸收引起的非感染性發(fā)熱。有超過70%的患者術后均會發(fā)熱，但體溫一般不超過38度，一般發(fā)生在術后三天內(nèi)。可采取的方法是：

（1）溫水擦浴全身，根據(jù)情況可用酒精擦浴。

（2）衣服有侵濕時應及時更換。

（3）可進食的患者鼓勵多飲水。

（4）室內(nèi)加強通風，保持舒適的溫濕度。

四術后常見并發(fā)癥宣教

術后有一些常見并發(fā)癥，如出血、肺不張、下肢靜脈血栓、感染等。

1、出血常發(fā)生在術后24~48小時內(nèi)，可能和術中止血不完善或結(jié)扎線脫落、創(chuàng)面滲血或原先痙攣的小動脈斷端舒張、凝血機制障礙有關。少量出血時通知醫(yī)生給予換藥，通知加壓包扎或應用止血劑即可止血；出血量大時，應加快輸液，擴充血容量，并做好再次手術止血的術前準備。

2 肺不張、肺炎多發(fā)生于老年人，長期吸煙和既往有呼吸道疾病的患者。氣管插管全身麻醉，對氣管有一定損傷，加之胸腹部大手術后傷口疼痛，患者不愿深呼吸等原因引起肺的彈性回縮的功能減退，導致肺不張、肺炎。由于這些原因，患者及家屬應配合作好以下工作：

（1）術前兩周應戒煙。

（2）患有呼吸道疾病，如慢支、肺氣腫患者應盡量控制炎癥后方可手術，術前練習縮唇式呼吸。

（3）術后6~14小時，病情平穩(wěn)后應盡早半臥位有利于呼吸。

（4）深呼吸，吸氣呼氣時間比2~3：1。

（5）胸腹部大手術患者進行吹氣手術練習，每4小時練習一次，每次10~15分鐘。

（6）有效咳嗽，咳嗽前家屬可協(xié)助拍背。

3、下肢靜脈血栓由于手術前禁事，手術中失血、失液，術后疼痛、發(fā)熱導致體液丟失，血液濃縮，術后長期臥床，導致血流緩慢，特別是高齡患者、肥胖患者、有高血脂等患者發(fā)生律更高?？深A防這一并發(fā)癥的方法有：

（1）抬高下肢，雙下肢墊一軟枕，抬高15~30度。

（2）病情平穩(wěn)后盡早活動，活動方法見“活動指導”

（3）能進食的患者多飲水，不進含動物脂肪過高的食品，如肥肉、動物內(nèi)臟等。

4、感染手術的打擊導致患者的抵抗力降低，加之安置各種導管有一定損傷作用，引起各種感染的危險性明顯增高，其中又以肺部感染、切口感染和尿路感染為多見。傷口感染在術后3—5天發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱伴傷口疼痛加劇時，應立即通知醫(yī)生，檢查傷口有無紅、腫、熱、痛和硬結(jié)或波動感。針對這些情況，可采用的方法有：

（1）房間定時開窗通風，減少細菌數(shù)量，每4小時通風一次，每次20分鐘

（2）減少陪伴及探視人員，以減少交叉感染的機會。

（3）術前練習床上大小便，安置尿管患者盡早拔出尿管。

（4）切口敷料浸濕后及時通知醫(yī)生更換，更換敷料時家屬應暫時離開患者，防止交叉感染。

（5）能進食的患者應多飲水，保持每日尿量1500毫升。

麻醉前后患者的健康教育

一、全身麻醉

麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并抑制其功能，以使患者全身痛覺消失的麻醉方法，包括吸入麻醉、靜脈麻醉、靜吸復合麻醉。

一、術前宣教

1、術前12小時禁食，4—6小時禁水，為防止麻醉或手術過程中嘔吐引起窒息及術后腹脹。

2、患者所有貴重物品妥善保管，如首飾、錢物、手表等。

3、取下發(fā)卡、假發(fā)及患者任何活動的人工彌補物如假牙，因假牙可能會脫落而阻塞呼吸道，金屬及飾物會導電損傷患者。